DATOS PERSONALES

Por favor rellena con la siguiente información, en el reglón siguiente al dato que se solicita.

Nombres y apellidos:

Rut:

Edad:

Dirección:

Si asiste con acompañante, y llegan en vehículo propio, número de la patente:

Teléfono fijo y celular:

E-Mail:

Enfermedad a la vista: 

Indique con una “R” si posee resto visual o marque una “N” si no posee visual:

Mencione otras enfermedades, si las tuviese:

Grupo sanguíneo:

Mencione operaciones a las que haya sido sometido, si fuese el caso:

Informe al menos dos fonos de emergencia: